의료과실도 상해사고? 금융감독원 "보험금 지급 가능" 발표

금융감독원이 의료과실로 인한 환자 사망 또는 장애 사례에서도 보험 약관상 **‘상해사고’**에 해당할 수 있다는 중요한 지침을 발표했습니다. 이는 일부 보험사가 의료과실을 이유로 보험금 지급을 거절하는 사례가 잇따르면서 소비자들에게 큰 혼란을 초래한 데 따른 것입니다. 구체적인 사례를 통해 금융감독원의 입장을 정리해 봅니다.

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1. 의료과실은 '외부 돌발적 사고', 보험금 지급 사례 제시

금융감독원에 따르면, 의료과실은 ‘상해사고’로 인정받을 수 있는 외부 돌발적 사고에 해당한다고 판단했습니다. 특히 병원의 과실이 객관적으로 입증되었을 경우 보험금을 지급해야 한다고 강조했습니다.

사례 1: 부적절한 수술로 인한 환자 사망

• ㄱ씨는 비뇨기 수술 후 의식 저하로 대학병원에 이송된 뒤 사망.
• 수술 병원 측은 부적절한 수술로 인한 과실을 인정하고 유족과 합의.
• 유족이 상해사망보험금을 청구했으나 보험사는 지급 거절. 보험사의 근거는 “예상 가능한 수술 부작용”이었음.
• 금융감독원의 판단: 의료과실은 내부 질병이 아닌 돌발적 외부 사고로 약관상 상해로 분류. 병원에서 의료과실을 인정한 경우라면 보험금을 지급해야 한다고 결정.

사례 2: 오진으로 하반신 마비 장애

• 환자가 오진으로 인해 치료 시기를 놓치며 하반신 마비 판정을 받음.
• 보험사는 이를 “외부적 요인이 아니다”라며 보험금 지급을 거절.
• 금융감독원의 판단: 잘못된 처치를 한 ‘작위’뿐 아니라, 필요한 처치를 하지 않은 ‘부작위’ 역시 신체에 외부 작용을 가한 것으로 보아야 한다. 따라서 보험금을 지급해야 한다고 명확히 판단.

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2. 고지의무 위반 논란, "설계사의 고지 방해 책임은 보험사에"

보험 가입 시 발생할 수 있는 고지의무를 둘러싼 분쟁에 대해서도 금융감독원이 소비자 친화적인 입장을 제시했습니다.

고지의무와 설계사 방해 사례

• 고지의무란? 가입자가 보험 가입 시 자신의 질병력, 직업 등을 사실대로 알리는 의무.
• 일부 설계사가 가입 실적을 위해 고지를 방해하는 사례가 발생.
• 금융감독원의 지침: 가입자가 고지하려 했음에도 설계사가 이를 방해한 것이 확인된 경우, 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없음.

고지의무 위반이 있어도 보험금 받을 수 있는 경우

• 보험금을 청구한 뒤 고지의무 위반 사실이 밝혀져 계약이 해지되는 경우가 있음.
• 금융감독원의 판단: 고지의무 위반과 보험사고 사이에 명확한 인과관계가 없으면 보험금을 지급해야 한다.
  
  예를 들어, 가입 당시 고혈압 사실을 알리지 않았더라도, 보험금 청구 사유가 고혈압과 무관한 사고라면 보험금을 지급해야 함.

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3. 소비자를 위한 금융감독원의 당부

금융감독원은 이번 사례들을 통해 소비자들에게 보험금 관련 문제에서 주의해야 할 점을 당부했습니다. 보험금 지급 과정에서 분쟁이 발생한 경우 금감원 상담센터나 관련 기관을 통해 도움을 받을 것을 권장했습니다.

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금융감독원의 역할과 보험 소비자 권리 강화

이번 발표는 보험 소비자의 권리를 보호하고, 보험사의 부당한 보험금 지급 거절 관행을 개선하고자 하는 금융감독원의 의지를 보여줍니다. 특히 의료과실을 외부적 사고로 간주한다는 명확한 입장은 앞으로 많은 소비자들에게 긍정적인 영향을 미칠 것으로 기대됩니다.

소비자 주의사항 요약:

• 의료과실로 인한 사고는 약관상 상해사고로 판단될 수 있음.
• 병원의 과실이 입증된 경우 보험금 지급 가능성이 높아짐.
• 고지의무 위반이라도 보험사고와 무관하다면 보험금 지급 가능.
• 고지 과정에서 설계사 방해 시 법적 책임은 보험사에 있음.

보험 관련 분쟁 시, 금감원 상담센터를 통해 적극적으로 도움을 받아볼 것을 권장합니다.

 

 

 

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